作者：納蘭雪敏
台大婦產科名醫施景中在臉書發文說國民黨副總統候選人喊出健保給付1點1元的支票，撼動整個醫界，許多醫生在Line群組聲稱將這輩子首度投國民黨。
但更早有朋友跟我說民眾黨副總統參選人吳欣盈早就在政見發表會說了
吳欣盈政見主張健保點值1:1 成立主權基金照顧人民 | 2024大選前哨站 | 要聞 | 聯合新聞網 (udn.com)
我們的贊助好友也有很大一部分是醫師，甚至因為我講出比較中立的言論怒而不看，不過也還是有醫師寬容的留下，也做了很多意見交換，很但這個世界並不會因為你不看或者不聽而就因此不跟著勢走，趨勢就是市場給予的，就如同民進黨為什麼能當選必然是政治市場之勢，這次選舉誰當選不能說沒有影響，但真正對於大局的影響，往往從中國、世界歷史我們就能看到他是很多因素交雜的，不可能是一個人或一個政黨就能改變。
就如同疫情期間臺灣神乎其技般的防疫表現，這真的是全球奇蹟，對於公共利益的重視大於個人利益與自由是臺灣社會很重要的成分，昨天我談了臺灣財政問題，今天要來談健保問題。
衛生福利部中央健康保險署-重要財務資訊 (nhi.gov.tw)
健保與勞保問題當然細部有很多不一樣的組成，但本質一樣就是收支問題，收入只要大於支出永續經營就不會有問題，但健保更大的問題是數字發展後的問題。
下面一張表可以看出2017年以後，差不多蔡英文政府執政後健保出現五年以上的虧損。
以長照財務為例，其他國家是採用長照保險，但台灣長照基金來源為稅收，就可能未納入計算，因為這筆錢就可能被歸類在社福支出，非健康支出，台灣長照財務編列已經明顯擴大，明年預算達新台幣800億元，「可算是占相當大的一個份量。」
增設健康保險市場：設立了線上健康保險交易市場，使個人和小型企業能夠比較和購買保險計劃。擴大醫療保險覆蓋率：通過擴大Medicaid計劃的資格，使更多的低收入人群能夠獲得醫療保險。保險公司規範：要求保險公司提供一定的基本健康福利，並禁止因健康狀況或性別而拒絕覆蓋或提高保險費用。個人強制保險要求：規定大多數美國公民和合法居民必須購買健康保險，否則將面臨罰款（這一要求後來在2017年的稅法改革中被廢除）。
在美國自由市場經濟下 ，被強制要求購買健保被認為侵犯個人自由，美國最高法院在2012年裁定，各州可以選擇是否擴展Medicaid，這導致了各州在執行上的巨大差異，而且一些人發現他們的保險費用上升了。這部分是因為保險公司被要求覆蓋更多服務和高風險人群，有50名以上員工的大型企業必須為員工提供健康保險也讓企業增加成本導致反對，並因此增加政府支出。
但在臺灣幾乎沒人去反對強制的健保制度，因為健保費用不高卻很實用，且因為健保一部分是雇主負擔，所以員工繳的錢也不多沒什麼感覺，在健保制度上全球幾乎沒有地方像是臺灣一樣，使得臺灣在吸引移民以及雙重國籍問題上幾乎沒人願意放棄中華民國的國籍，就是這舉世無雙的健保制度。
但在這背後總額支付之度牙醫之後，中醫門診、西醫基層及醫院總額支付制度，分別於西元1998年7月，西元2000年7月、 西元2001年7月及西元2002年7月開始，臺灣全民健保則是1995年開始，所以可以說大概才開始3年就開始走總額支付制度。
總額支付制度外還有《全民健康保險法》第63條訂健保署必須遴聘專家，去審查醫療院所的醫療服務項目、數量及品質，並據此核付費用，所以不只有總額制度，還會認定你的支出不合理。最讓醫師詬病的還有一種制度是隨機抽審案件回推放大核刪的做法，雖然此措施有統計學原理的根據，但前提是抽樣案件數要達到一定的數量才有意義。由於診療的決策者是醫師，因此若要採用回推放大核刪，必須從每位醫師抽審足夠的件數，而且核減點數只能按每位醫師去回推放大，不能擴及其他醫師的案件。
但健保署卻因為A醫師的核刪去反向核刪其他醫師的案件數，核刪制度與總額支付制度都存在今天我所說的標題的四個字：
過猶不及
醫師在自主醫療權的部分，有時候他認定會需要動用到昂貴的手術與先進的設備治療，但每個醫師的認定不同，不在第一線的審查去刪除預算，如果醫生這項成本被刪除再回推放大，就會導致這項醫療行為不賺錢就算了，還變成虧錢做功德。
但就算醫生想做功德，醫院也不見得想做功德，美國歐巴馬一改以前商業保險公司也有審核制度：
預存在症限制：在平價醫療法案之前，許多私人健康保險公司會使用「預存在症」這一概念來限制覆蓋範圍。如果個人在購買保險之前已經有某些健康問題，保險公司可能拒絕提供保險覆蓋，或者排除與這些先前健康問題相關的治療覆蓋。
保險申請評估：在平價醫療法案實施之前，保險公司在接受新客戶時會進行嚴格的健康評估。基於個人的健康狀況和醫療史，保險公司可能會決定提高保費、限制覆蓋範圍，甚至完全拒絕提供保險。
年齡和性別差別定價：以前，保險公司還會根據年齡、性別以及其他因素來設定不同的保險費率。這導致某些群體，如老年人和婦女，可能面臨更高的保險費用。
且審查健保費用的醫師不需要具名，也不是一線醫師，導致核刪制度成為總額支付制度以外更痛苦的制度，此外醫療高度客製化，很難用同樣的一套成本標準去適用所有的病人，但也因為高度客製化，也很難避免醫師會因為想賺錢而去申請更多的醫療行為來獲利。
健保署自2016年10月起實施「醫院總額醫療費用專業雙審及公開具名試辦方案」，從原本一位審查醫師認定就可以核刪案件費用，改為必須經兩位審查醫師的共識，才能核刪，但後來衛服部長陳時中提到：具名核刪不宜再推，給審查醫師很大壓力，後續依然繼續匿名
在PTT的medstudent板曾有醫師Howard2在2022年2月22日分享：
健保署核刪一種是"立意抽審"，就是使用大數據，去抓出同一家醫院在同一個時間區間，超出過往平均值的申報醫令種類 (例如：一家本來一季可以做20台子宮鏡的地區醫院 ，突然在某一季突然申報了100台子宮鏡)，他就會撈出這些病例，逐件交給審核醫師審查 (審核的醫師一定是正在執業的婦產科專科醫師)這種審查往往就會出現核刪，畢竟一個固定地區人口固定，各種疾病盛行率變動不大，病例一看就知道，很多主訴不達適應症標準，或是超音波根本沒finding，都被勸說接受子宮鏡治療，換句話說，可以用藥物先治療的，或是用較簡單手術 (如 D & C：子宮頸擴張和刮宮手術)；其中原因很多，可能是該醫院剛買進新機器，想增加機器的使用率以回收成本，便在科務會議上"鼓勵"臨床醫師多開立該檢查；動機大多都是醫院當季想要衝績效不知道是不是我所在縣市醫師年紀都比我大很多，很多門診病例不是鬼畫符，就是SOAP(病例常用的格式，有四個部分)只有打一兩個字母，然後就報了一堆檢查，完全找不到病人主訴跟檢查過後的 finding()，以及需要做更進一步高價檢查的原因；所以還是懇請大家在病歷上寫上完整的句子跟單字，否則審起來會很困擾的
一種是"隨機抽審"，就是沒有特定申報異常的案例，隨機抓幾本病歷來給你審，過去被詬病的"放大100倍"就是屬於這種隨機抽審 (立意抽審僅核刪等值的醫令點數，不會放大)；目前放大倍率也有所調整，不再如此誇張；重點是，這種通常沒什麼好審的，因為門診案件大部分都是一個醫師診察費+一次超音波檢查，這種很基本的低消；偷偷說，因為疫情的關係，去年五月到十月都沒有審核(也就是幾乎全過)，第四季也沒有立意抽審，全都是隨機抽審，我去過一次，一件也沒有核刪；不過這都是過去式，什麼時候會恢復立意抽審，沒有人知道，還懇請大家保持正常申報至於我進去審核以前，會不會被"關切"這次要刪多少金額？
我要再次強調：絕沒有這種事情！！
那間辦公室除了兩三位利用工作空檔前來的審核醫師以外，都是辦事員沒有所謂長官或是其他更高層級的人在那邊下指導棋辦事員只會問你要喝咖啡還是喝茶而已，或是電腦不會操作可以問他們，我是婦產科醫師，審理的也全部都是婦產科案件，目前婦產科都是記名審查覺得申報不妥的該刪還是刪，我所在的縣醫師很少，大家幾乎都認識我有的核刪了，還會在我們縣內聯合討論會的時候提出，告知他們這是我刪的有些還是本縣赫赫有名的老前輩醫師，我並沒有被排擠或是威脅其實，大家在醫院做住愈醫師或是總醫師，也常常會看到一些老V下了一些不太合理的order，有時候為了怕得罪老V ，就睜一隻眼閉一隻眼的執行下去；我們審核委員，大概就是對這類的醫令會比較敏感吧；例如有些沒有underlying disease（潛在疾病） 的病人，因為感冒掛診，一進急診就全套血液檢查全抽，年輕人腳擦傷，被抓去切brain CT(腦部電腦斷層掃描)；長者住院一率放上NG(鼻胃管),Foley(導尿管)；這種通常都會是加強核刪的對象
婦產科來說，目前住院安胎算是核刪比較多的，我們這裡有一家醫院，很像產婦只要是腹痛來急診就醫定會住院安胎兩個星期以上，然後超過一半的產婦最後都是住到受不了，辦AAD回家；後續也沒有早產，甚至過預產期還要來催生；也有安胎住院一律全套抽血，包括產檢都已經陰性的 RPR(梅毒測試), HIV, B肝全部重抽的也有；每天申報24小時 fetal monitor(胎兒監測)，重點是病例每天都是 ditto（進行同樣的治療，類似中文同上的意思）連續兩個星期
一點心得跟大家分享，被核刪確實心情不好，有時候盡力救治病患，最後卻被核刪也著實令人灰心；我也曾經遇過，所以在身分轉換後，這類從病歷上可看出救治過程非常複雜辛苦的 (eclanpsia(妊娠中毒症), PPH(產後出血))，雖然申報的金額高得嚇人，我也都儘量不動。
若有冒犯，還請各位先進多加體諒，或是有意願也可以成為審核委員，一起進來這個領域，讓台灣健保的環境愈來愈貼近大家的期望。
後續這一連串的討論還涉及把審查人員從醫師改為醫藥專家，暗示匿名下有非醫師進行核刪的行為，但Howard2認為以他醫師身分看到的審查委員都是醫師，但目前也可以同意具名，並非強制，也增加了團體具名審查的選項，審查的鐘點費一小時800元，此外偏鄉幾乎刪的很少，東部比西部好。
總額制的部分，有些人認為直接取消總額制更快，不過沒有提到保留核刪，如果取消總額制就應該保留核刪，另外也有提到直接民眾先付款給醫療院所，然後再由民眾去跟健保申請給付。
有意思的是日本實際上也實施了總額制（医療総額制度），日本臨床外科協會也對此不滿。
一方で、日本では高齢化や医療技術の進歩によって、公的医療費が増加してきており、限られた資源をいかに効率的に利用するかが重要になってきています。医療の世界においても費用対効果の必要性について理解が進んできた結果、2012年から中医協の下部組織に「費用対効果評価専門部会」が設立され、費用対効果をどのように評価するか、評価結果をどのように活用するかなどの議論が継続的になされてきました。
另一方面，在日本，由於人口老化和醫療技術的進步，公共醫療費用不斷增加，有效利用有限的資源變得非常重要。隨著醫學界對成本效益的必要性的認識不斷加深，中京協會於2012年成立了“成本效益評估專家小組委員會”，該委員會一直致力於研究如何評估成本-有效性。關於如何利用評估結果的討論一直在進行。
日本後續也在2016年建立成本分析部門。
世界的には費用対効果のデータ活用が進みました。イギリスでは1999年にNICEが設立され、意思決定に積極的に活用されるようになっていきました。また、その他のヨーロッパ諸国でも取り組みが進み、韓国、台湾、タイといったアジア諸国でも活用が進んでいます。
在全球範圍內，成本效益資料的使用已經取得進展。在英國，NICE 於 1999 年成立，並已積極用於決策。其他歐洲國家以及韓國、台灣和泰國等亞洲國家的措施也正在取得進展。
議論の結果、2016年4月には試行的に費用対効果評価が導入されることになりました。これは、基準を満たした医薬品と医療機器13品目（医薬品7品目、医療機器6品目）について費用対効果を評価し、その結果を価格に反映させようというものです（費用対効果のよくないものは価格の引き下げ、費用も安く効果も大きいものは引き上げ）。2016年度、2017年度に企業による分析と再分析を実施、2018年度の検証作業を経て、試行的導入は終了し、実際に医薬品や医療機器の価格が調整されました。この試行的導入の反省点や改善点をふまえて、2019年4月には医薬品や医療機器の価格制度に費用対効果評価が正式に導入されました。
經討論，決定於2016年4月試行成本效益評估。本次嘗試對符合標準的13種藥品和醫療器材（7種藥品、6種醫療器材）進行成本效益評估，並將結果反映在價格中（包括不具成本效益的項目）。（降低價格）更便宜並提高其有效性的產品）經過2016財年、2017財年企業分析再分析，以及2018財年的核查工作，完成了試點工作，對藥品、醫療器材價格進行了實際調整。經過試辦的反思與改進，成本效益評估於2019年4月正式納入藥品醫療器材定價體系。
在健保問題上，總額制度、核刪、健保補充保費以及如何有效率的提升醫療體系與增加醫師與護理師休息時間與合理的薪資，合理的薪資永遠是一個最困難的題目，因為只有很少數的人覺得自己領的錢很剛好。
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